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Dysphagien

Dysphagien sind sehr häufig durch neurologische Erkrankungen verursacht (neurogene Dysphagien). Bei einer aktuellen Sichtung der Literatur fanden sich Häufigkeiten von Dysphagien beim akuten Schlaganfall bis 70%, Myasthenie über 50%, Morbus Parkinson 50 %, Multiple Sklerose 50%, Schädel-Hirn-Trauma 30%, Amyotrophe Lateralsklerose initial 10-30%, bei bulbärem Beginn bzw. Verlauf bis zu 100%.  

Die beteiligten Strukturen am Schluckakt sind vielfältig. Während der Nahrungsaufnahme sind im Rahmen der oralen Phase (Vorbereitung und Transport von Nahrung oder Flüssigkeit in der Mundhöhle) sowie der pharyngealen Phase (im Schlund) etwa 50 überwiegend gepaarte Schluckmuskel aktiv. Das räumlich zeitliche Zusammenspiel dieser Muskeln wird von verschiedenen Hirnzentren, vorwiegend im Großhirn sowie im Hirnstammbereich (swallowing centers) kontrolliert. Neurogen bedingte Dysphagien können durch Schädigung des Großhirns, der herabsteigenden Fasersysteme, der Hirnnervenkerne, der peripheren Nerven sowie der neuromuskulären Übergangsregion (präsynaptisch, postsynaptisch) bedingt sein.  

Aufgrund des Risikos der mit den Dysphagien verbundenen möglichen Aspiration und der daraus resultierenden Gefahr der Bronchopneumonie (Lungenentzündung) muss den Dysphagien unbedingt eine hohe Bedeutung hinsichtlich der Diagnostik sowie der Therapie im Verlauf von neurologischen Erkrankungen beigemessen werden.  

Dysphagien haben nach eingehender Diagnostik von Art und Ausprägung der Störung durch gezielte logopädische Behandlung eine gute Möglichkeit der Restitution (= Wiederherstellung). Der Grund dieser Besserungsmöglichkeit besteht in der kortikalen Plastizität. Zahlreiche Zentren im Großhirn und im Bereich des Hirnstamms, die das Schlucken kontrollieren, konnten in den letzten Jahren durch die funktionelle Kernspintomographie (MRT) nachgewiesen werden. Inzwischen ist in Teilen nachvollziehbar, wie sich bei Ausfall eines Zentrums andere Hirnregionen vergrößern und somit die Funktion des ausgefallenen Zentrums zumindest teilweise ersetzen können.  

Insbesondere bei umschriebenen Schlaganfällen (z.B. im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media, Mediainfarkt) kommen anfänglich Dysphagien besonders häufig vor, da in der Regel eines der Schluckzentren, aber auch Strukturen für die Steuerung von z.B. Antriebsverhalten, Aufmerksamkeit etc. betroffen sind. Im Laufe der Therapie können andere Hirnstrukturen aber in ihrer Funktionsweise ausgebaut werden, so dass sich die beteiligten Strukturen wie z.B. Bewegungssteuerung der Zunge, der Kiefermuskulatur, die Sensibilität am Rachenring, die zeitgerechte Auslösung des Schluckreflexes etc. in ihrer Funktion für die Nahrungsaufnahme verbessern können.  

Bis zum Zeitpunkt der Besserung der Dysphagien ist es wichtig, Komplikationen – vor allem eine Aspirationspneumonie (Lungenentzündung durch Verschlucken von Speise oder Flüssigkeiten) – zu vermeiden.  

Dysphagien: Diagnostische Methoden 

Folgende diagnostische Methoden stehen zur Erkennung von neurologisch bedingten Dysphagien zur Verfügung und lassen sich entsprechend den Qualitätskriterien von Fachgesellschaften für die Diagnostik und Therapie von neurogenen Dsyphagien graduieren:  

1. Fiberoptisch endoskopische Untersuchung von Dysphagien (FEES). Hierbei erfolgt im Rahmen einer endoskopischen Darstellung des Larynx (Kehlkopfes) die direkte Beurteilung der am Schluckablauf beteiligten Strukturen. Somit ist es möglich sowohl im Nativbefund zu erkennen ob Speichelansammlungen bestehen, ob die Stimmbandbeweglichkeit intakt ist oder der reflektorische Hustenreflex beobachtet werden kann. Im Rahmen von Nahrungsgabe verschiedener Konsistenzen (cremig: Joghurt, fest: Weißbrot, flüssig: methylenblau gefärbtes Wasser) kann die individuelle Störung des Patienten festgestellt werden. Die Untersuchung kann auf einen Bildschirm übertragen und durch digitale Speicherung für Vergleichsbeurteilungen archiviert werden. Da diese Untersuchung mit Arzt und Logopädin zusammen erfolgt, lassen sich daraus unmittelbar entsprechenden Therapieoptionen ableiten.

2. Die Videofluoroskopie (VFSS) von Dysphagien als radiologische Methode zur Beurteilung des Schluckaktes wird ergänzend zur FEES durchgeführt, um z.B. die Schluckphasen bei der Passage der Speise im Bereich des Kehlkopfes darzustellen. Diese Methode wird als Röntgenuntersuchung trotz der sehr guten Aussagekraft eher als ergänzende Maßnahme bei Dysphagien angesehen, die FEES als weniger belastende Schluckuntersuchung wird deutlich häufiger – auch zur Verlaufskontrolle - eingesetzt.

Dysphagien: Therapeutische Methoden 

Nach erfolgter diagnostischer Darstellung des individuellen Störungsbildes können durch logopädische Behandlung gezielte Therapien (z.B. Behandlung der gestörten Zungenbeweglichkeit, Regulierung der Sensibilität des Rachenrings, Beeinflussung der Geschmackswahrnehmung) durchgeführt werden. Behandlungskonzepte wie fazioorale Therapie (nach Kay Coombes) oder orofaziale Regulationstherapie nach Castillo-Morales oder das Erlernen bestimmter Vorgehensweisen zum Wiedererlernen des sicheren Schluckens wie Mendelson-Manöver, supraglottisches Schlucken, super-supraglottisches Schlucken werden durchgeführt. Des weiteren können im Rahmen von adaptiven Verfahren diätetische Anpassungen der Nahrungskonsistenzen durchgeführt werden. In manchen Fällen kann durch Pürieren der Nahrung (bei Problemen mit dem Kauen oder dem Nahrungstransport im Mund) oder durch Andickungsmittel (bei einer durch Flüssigkeiten ausgelösten Schluckstörung) eine Lungenentzündung durch Verschlucken vermieden werden. 

Viele Patienten mit Dysphagien haben so ausgeprägte Probleme, dass bei dem Versuch der normalen Ernährung eine Aspirationspneumonie (Lungenentzündung) entstehen würde. Häufig weisen in dieser Krankheitsphase Fieber, Entzündungszeichen im Blut, Husten, teilweise mit Nahrungsbestandteilen im Auswurf oder allgemeine Hinfälligkeit auf die eingetretene Komplikation hin. Viele Patienten mit Dysphagien sind auf eine zumindest vorübergehende Ernährung mit einer transnasalen (durch die Nase gelegten) Magensonde versorgt. Da diese Sonde selbst den Schluckakt beeinträchtigen kann und z.T. zu Störungen der Sensibilität im Rachenbereich und noch zu anderen Problemen führt, wird bei absehbar längerer Zeitdauer der Behandlung der Dysphagien eine PEG (perkutane Gastrostomiesonde) angelegt. Dieses vergleichbar mit einer Magenspiegelung durchgeführte Verfahren mit Sondenanlage durch die Bauchdecke ist in der Hand des geübten Fachmanns risikoarm. Da sich der Zugang zum Magen unter der Kleidung verbirgt ist dieser Zugang auch im sozialen Kontakt nicht belastend.  

Bei besonders schweren Fällen der Dysphagien muss eine Tracheotomie (Luftröhrenschnitt mit eingesetzter Kanüle) vom Hals-Nasen-Ohren-Arzt durchgeführt werden.  

Bei der von erfahrenen Logopäden durchgeführten Behandlung wird nach entsprechenden Fortschritten erneut eine endoskopische Kontrolluntersuchung (FEES) durchgeführt, um die nächste Stufe der sicheren Ernährung festzulegen. Oft kann schließlich auch z.B. der Zeitpunkt der Entfernung einer transnasalen Magensonde oder PEG getroffen werden. Die Untersuchung erfolgt regelmäßig gemeinsam mit dem Arzt und der behandelnden Logopädin. 

Dysphagien: Perspektive 

Das Resultat (Outcome) der Behandlung der Dysphagien nach funktioneller Schlucktherapie einschließlich kompensatorischer Verfahren kann bei fachgerechter Diagnostik und gezielter Behandlung insbesondere nach akut aufgetretenen Hirnschäden wie Schlaganfall, Zustand nach Hirntumoroperation, Schädel-Hirn-Trauma etc. als günstig angesehen werden. So können nach etwa 3 Monate dauernder  Behandlung etwa 65 % der anfänglich vollständig über eine PEG ernährten Patienten nach der Therapie wieder vollständig oral ernährt werden. Eine für die Lebensqualität so wichtige wenigstens teilweise normale Ernährung ist in noch höherem Prozentsatz erreichbar (die übrige Ernährung erfolgt dann über eine Magensonde).  

Auch mehrere Jahre nach einer erlittenen Hirnschädigung, die zu Dysphagien geführt hat (wie Unfall, Schlaganfall etc.) ist durch qualifizierte Untersuchung und gezielte Behandlung eine vollständige normale Ernährung bei bis zu diesem Zeitpunkt mit Sondenkost versorgten Patienten erreichbar.  

Im Rahmen der bestehenden kassenärztlichen Ermächtigung können ambulante Befundkontrollen bei entlassenen Patienten durchgeführt werden.  

Dr. med. Hansal
Oberarzt